57 – Regulamentação sobre planos de assistência funerária

Giuliano Pretini Bellinatti
Sócio do Miglioli e Bianchi Advogados

 

A comercialização de planos de assistência funerária, pelos quais o beneficiário paga, mensalmente, determinada quantia em troca de serviços relativos às suas homenagens póstumas, tem se mostrado um importante alternativa para aqueles que desejam planejar financeiramente esse desembolso, que quase sempre pega todos de surpresa, além de ser uma relevante fonte de receita para as empresas do ramo, com crescimento exponencial de vendas nos últimos anos.

No fim de 2016, percebendo esse incremento no setor, o Governo Federal editou uma lei para tratar, especificamente, dessa atividade.

Desde então, os consumidores podem exigir que os contratos sigam as diretrizes previstas na legislação, trazendo mais transparência para a relação, além de poder analisar com base em dados mais concretos a capacidade financeira da empresa contratada honrar com suas obrigações.

Da mesma forma, as empresas que já oferecem esse tipo de produto ao público e mesmo as que desejam explorá-lo devem se adequar a alguns requisitos, realizando ajustes no contrato social, constituindo reservas financeiras e modificando os contratos que regem essa relação, por exemplo.

Ainda que a observância da lei federal até então editada seja obrigatória, alguns pontos precisam de regulamentação legislativa, prevista para os próximos meses.

A exemplo do que ocorreu no mercado de assistência à saúde – cuja atividade, quando da efetiva regulamentação, passou a ser submetida à agência reguladora específica –, acreditamos que as empresas interessadas em comercializar planos de assistência funerária que estruturarem sua operação antes da regulamentação da atividade, sempre mais rígida, sairão na frente, reservando para si grande fatia do mercado. A adequação, por outro lado, evita fiscalizações, autuações, questionamentos judiciais e denúncias, tanto dos beneficiários quanto de seus concorrentes.

As recomendações são importantes porque uma simples pesquisa relacionada aos termos chave do negócio no Tribunal de Justiça paulista já constata uma série ações em andamento relacionadas a problemas decorrentes da falta de clareza em diversos aspectos da relação entre as partes

 

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Fraude que aumenta planos de saúde

Do Diário do Grande ABC

 

Artigo 

A primeira impressão das operadoras de planos de saúde serem vilãs da relação existente com os consumidores merece melhor análise. Atualmente, as operadoras passaram a ser vítima de majoração de seus custos assistenciais indevidamente. São fraudes praticadas por minoria de médicos, utilizando pacientes, na maioria das vezes, ignorantes da situação. A fraude tem o seguinte modus operandi. A clínica ou médico, estranhos à rede credenciada da operadora, localizam pacientes beneficiários de planos de saúde, que investigam problemas de saúde e são reais candidatos a procedimento cirúrgico, cuja realização demanda obrigatoriamente a utilização de próteses e materiais cirúrgicos.

O paciente é abordado, alertado de que não desembolsará nenhum valor de forma particular, e que o tratamento será gratuito. A partir desse momento, extrapolando sua competência, médico ou clínica se passam pelo paciente e por vias administrativa e judicial apresentam direcionada relação de materiais com especificação técnica apenas encontrada em seus fornecedores. Os preços são até quatro vezes superiores a equivalentes em qualidade e segurança. Verificam-se casos de reclamações técnicas realizadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) como sendo de lavra de pacientes analfabetos que sequer têm conhecimento de seus termos.

Desse modo, verifica-se atuação concertada visando o direcionamento de aquisição superfaturada de materiais cirúrgicos, as expensas das operadoras de planos de saúde, que anualmente suportam milhões em prejuízos, ensejando inclusive dificuldades financeiras que acabam invariavelmente prejudicando outros beneficiários que utilizam de forma correta suas coberturas contratuais por meio de profissionais médicos éticos e comprometidos efetivamente com seu tratamento. É importante deixar consignado que o modus operandi supracitado não representa em nenhuma hipótese a classe médica ou suas instituições, tão laboriosas e importantes para a Saúde da população, representando conduta pontual de alguns, mas que, nem por isso, não deixa de ser ilegal e prejudicial, não só para as operadoras, mas, também, para os próprios beneficiários, que, ao fim, são assolados com reajustes, compostos inclusive por tais prejuízos.

Portanto, os beneficiários de planos de saúde devem ficar atentos com promessas pouco razoáveis de tratamentos gratuitos oferecidos por estranhos e, por sua vez, as operadoras precisam estar atuantes com departamentos jurídicos e de auditoria médicas, aguerridos, para reverter tais condutas, tanto no âmbito ético como judicial.

Fernando Machado Bianchi é sócio fundador do Miglioli e Bianchi Advogados e especialista em Direito da Saúde.

 

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Entrevista do advogado Fernando Bianchi, palestrante nas áreas processual civil e de Direito médico, no programa Gente que Fala, da rádio Trianon e TV Aberta. 

 

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A fraude que provoca o aumento dos valores de planos de saúde

Por Cobertura

Publicado em 05 set 2017, 15h23

Por Fernando Machado Bianchi, sócio-fundador do Miglioli e Bianchi Advogados e especialista em Direito da Saúde

Muito se fala sobre o constante aumento das mensalidades de planos de saúde, assim como sobre as negativas de coberturas dos procedimentos solicitados pelos beneficiários.

Em uma primeira impressão se entende que as operadoras são as vilãs da relação existente com os consumidores.

Ocorre que tal impressão merece melhor análise.

Inicialmente, é importante notar que existem outros atores no cenário da prestação de serviço médicos privados, como médicos, hospitais, clínicas, laboratórios, que mesmo afetos à princípios, como o da ética e legalidade, em última análise, na qualidade de empresas privadas visam o lucro.

A busca por coberturas sem previsão legal e contratual, por parte de beneficiários, inclusive por meio judicial, através de decisões judiciais, pouco técnicas, calcadas em uma visão exclusivamente assistencialista, e muitas vezes contrária à própria legislação especifica que regular o mercado de planos de saúde, já há muito vem assolando as operadoras de planos de saúde, que são obrigadas a arcar custos altíssimos, que repita-se, não estavam obrigadas a cobrir, e, portanto, que não constavam previstas em seus cálculos atuariais, provocando desiquilíbrio econômico financeiro dos contratos.

Ocorre que atualmente as operadoras passaram a ser vítima de majoração de seus custos assistenciais indevidamente, porém sob a modalidade de fraude, praticada por uma minoria de profissionais médicos, utilizando pacientes, na maioria das vezes completamente ignorantes da situação.

A fraude se dá através do seguinte modus operandi:

A clínica ou profissional médico, estranhos a rede credenciada da operadora, localizam pacientes beneficiários de planos de saúde, que estão investigando problemas de saúde e que são reais candidatos a realização de algum procedimento cirúrgico, cuja realização demanda obrigatoriamente a utilização de próteses e materiais cirúrgicos, como por exemplo, em cirurgias de natureza: buco-maxilo, ortopédicas e neurológicas.

O paciente é abordado, e ao alertar o médico ou clinica que tem plano de saúde e que não irá desembolsar nenhum valor de forma particular, já que planos de saúde em regra não cobrem, por exemplo, honorários médicos de profissionais não credenciados, lhe é prometido tratamento gratuito.

Porém a partir desse momento, extrapolando a competência médica, o médico ou clínica passam assumir integralmente a batuta administrativa das vontades do paciente.

Já contando, com fornecedores exclusivos de materiais cirúrgicos, e inclusive de advogados próprios, apresentam direcionada relação de materiais com especificação técnica apenas encontrada em seus fornecedores.

Ocorre que os preços de tais materiais nesse cenário, chegam a representar de 3 a 4 vezes os valores de materiais equivalentes em qualidade e segurança, totalmente capazes de obter o mesmo resultado.

E a partir de então, se passam pelo paciente, desde o âmbito extrajudicial junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, confeccionando reclamações através do espaço NIP da ANS, até o âmbito judicial, promovendo ações judiciais com pedidos liminares através de corpo jurídico próprio.

Verificam-se casos, de reclamações técnicas realizadas pela ANS, como sendo de lavra de pacientes analfabetos que sequer tem conhecimento de seus termos.

Desse modo, se verifica atuação concertada visando o direcionamento de aquisição superfaturada de materiais cirúrgicos, as expensas das operadoras de planos de saúde, que anualmente suportam milhões em prejuízos, ensejando inclusive dificuldades financeiras que acabam invariavelmente prejudicando outros beneficiários que utilizam de forma correta suas coberturas contratuais através de profissionais médicos éticos e comprometidos efetivamente com seu tratamento.

É importante, deixar consignado, que o modus operandi supra não representa em nenhuma hipótese a classe médica ou suas instituições, tão laboriosas e importantes para a saúde da população, representando conduta pontual de alguns, mas que, nem por isso, não deixa de ser ilegal e prejudicial, não só para as operadoras, mas, também para os próprios beneficiários que ao final são assolados com reajustes, compostos inclusive, por tais prejuízos.

Portanto, os beneficiários de planos de saúde devem ficar atentos com promessas pouco razoáveis de tratamentos gratuitos oferecidos por estranhos, e por sua vez, as operadoras, precisam estar atuantes com departamentos jurídicos e de auditoria médicas, aguerridos, para reverter tais condutas, tanto no âmbito ético como judicial.

 

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A fraude que provoca o aumento dos valores de planos de saúde

 

Publicado por Refjuron: 05 setembro, 2017 In: Notícias, Outras notícias Sem Comentários

Muito se fala sobre o constante aumento das mensalidades de planos de saúde, assim como sobre as negativas de coberturas dos procedimentos solicitados pelos beneficiários.

Em uma primeira impressão se entende que as operadoras são as vilãs da relação existente com os consumidores.

Ocorre que tal impressão merece melhor análise.

Inicialmente, é importante notar que existem outros atores no cenário da prestação de serviço médicos privados, como médicos, hospitais, clínicas, laboratórios, que mesmo afetos à princípios, como o da ética e legalidade, em última análise, na qualidade de empresas privadas visam o lucro.

A busca por coberturas sem previsão legal e contratual, por parte de beneficiários, inclusive por meio judicial, através de decisões judiciais, pouco técnicas, calcadas em uma visão exclusivamente assistencialista, e muitas vezes contrária à própria legislação especifica que regular o mercado de planos de saúde, já há muito vem assolando as operadoras de planos de saúde, que são obrigadas a arcar custos altíssimos, que repita-se, não estavam obrigadas a cobrir, e, portanto, que não constavam previstas em seus cálculos atuariais, provocando desiquilíbrio econômico financeiro dos contratos.

Ocorre que atualmente as operadoras passaram a ser vítima de majoração de seus custos assistenciais indevidamente, porém sob a modalidade de fraude, praticada por uma minoria de profissionais médicos, utilizando pacientes, na maioria das vezes completamente ignorantes da situação.

A fraude se dá através do seguinte modus operandi:

A clínica ou profissional médico, estranhos a rede credenciada da operadora, localizam pacientes beneficiários de planos de saúde, que estão investigando problemas de saúde e que são reais candidatos a realização de algum procedimento cirúrgico, cuja realização demanda obrigatoriamente a utilização de próteses e materiais cirúrgicos, como por exemplo, em cirurgias de natureza: buco-maxilo, ortopédicas e neurológicas.

O paciente é abordado, e ao alertar o médico ou clinica que tem plano de saúde e que não irá desembolsar nenhum valor de forma particular, já que planos de saúde em regra não cobrem, por exemplo, honorários médicos de profissionais não credenciados, lhe é prometido tratamento gratuito.

Porém a partir desse momento, extrapolando a competência médica, o médico ou clínica passam assumir integralmente a batuta administrativa das vontades do paciente.

Já contando, com fornecedores exclusivos de materiais cirúrgicos, e inclusive de advogados próprios, apresentam direcionada relação de materiais com especificação técnica apenas encontrada em seus fornecedores.

Ocorre que os preços de tais materiais nesse cenário, chegam a representar de 3 a 4 vezes os valores de materiais equivalentes em qualidade e segurança, totalmente capazes de obter o mesmo resultado.

E a partir de então, se passam pelo paciente, desde o âmbito extrajudicial junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, confeccionando reclamações através do espaço NIP da ANS, até o âmbito judicial, promovendo ações judiciais com pedidos liminares através de corpo jurídico próprio.

Verificam-se casos, de reclamações técnicas realizadas pela ANS, como sendo de lavra de pacientes analfabetos que sequer tem conhecimento de seus termos.

Desse modo, se verifica atuação concertada visando o direcionamento de aquisição superfaturada de materiais cirúrgicos, as expensas das operadoras de planos de saúde, que anualmente suportam milhões em prejuízos, ensejando inclusive dificuldades financeiras que acabam invariavelmente prejudicando outros beneficiários que utilizam de forma correta suas coberturas contratuais através de profissionais médicos éticos e comprometidos efetivamente com seu tratamento.

É importante, deixar consignado, que o modus operandi supra não representa em nenhuma hipótese a classe médica ou suas instituições, tão laboriosas e importantes para a saúde da população, representando conduta pontual de alguns, mas que, nem por isso, não deixa de ser ilegal e prejudicial, não só para as operadoras, mas, também para os próprios beneficiários que ao final são assolados com reajustes, compostos inclusive, por tais prejuízos.

Portanto, os beneficiários de planos de saúde devem ficar atentos com promessas pouco razoáveis de tratamentos gratuitos oferecidos por estranhos, e por sua vez, as operadoras, precisam estar atuantes com departamentos jurídicos e de auditoria médicas, aguerridos, para reverter tais condutas, tanto no âmbito ético como judicial.

Fonte: Fernando Machado Bianchi, sócio-fundador do Miglioli e Bianchi Advogados e especialista em Direito da Saúde

 

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A fraude que provoca o aumento dos valores de planos de saúde

 

Muito se fala sobre o constante aumento das mensalidades de planos de saúde, assim como sobre as negativas de coberturas dos procedimentos solicitados pelos beneficiários.

 

Em uma primeira impressão se entende que as operadoras são as vilãs da relação existente com os consumidores.

 

Ocorre que tal impressão merece melhor análise.

 

Inicialmente, é importante notar que existem outros atores no cenário da prestação de serviço médicos privados, como médicos, hospitais, clínicas, laboratórios, que mesmo afetos à princípios, como o da ética e legalidade, em última análise, na qualidade de empresas privadas visam o lucro.

 

A busca por coberturas sem previsão legal e contratual, por parte de beneficiários, inclusive por meio judicial, através de decisões judiciais, pouco técnicas, calcadas em uma visão exclusivamente assistencialista, e muitas vezes contrária à própria legislação especifica que regular o mercado de planos de saúde, já há muito vem assolando as operadoras de planos de saúde, que são obrigadas a arcar custos altíssimos, que repita-se, não estavam obrigadas a cobrir, e, portanto, que não constavam previstas em seus cálculos atuariais, provocando desiquilíbrio econômico financeiro dos contratos.

 

Ocorre que atualmente as operadoras passaram a ser vítima de majoração de seus custos assistenciais indevidamente, porém sob a modalidade de fraude, praticada por uma minoria de profissionais médicos, utilizando pacientes, na maioria das vezes completamente ignorantes da situação.

 

A fraude se dá através do seguinte modus operandi:

 

A clínica ou profissional médico, estranhos a rede credenciada da operadora, localizam pacientes beneficiários de planos de saúde, que estão investigando problemas de saúde e que são reais candidatos a realização de algum procedimento cirúrgico, cuja realização demanda obrigatoriamente a utilização de próteses e materiais cirúrgicos, como por exemplo, em cirurgias de natureza: buco-maxilo, ortopédicas e neurológicas.

 

O paciente é abordado, e ao alertar o médico ou clinica que tem plano de saúde e que não irá desembolsar nenhum valor de forma particular, já que planos de saúde em regra não cobrem, por exemplo, honorários médicos de profissionais não credenciados, lhe é prometido tratamento gratuito.

 

Porém a partir desse momento, extrapolando a competência médica, o médico ou clínica passam assumir integralmente a batuta administrativa das vontades do paciente.

 

Já contando, com fornecedores exclusivos de materiais cirúrgicos, e inclusive de advogados próprios, apresentam direcionada relação de materiais com especificação técnica apenas encontrada em seus fornecedores.

 

Ocorre que os preços de tais materiais nesse cenário, chegam a representar de 3 a 4 vezes os valores de materiais equivalentes em qualidade e segurança, totalmente capazes de obter o mesmo resultado.

 

E a partir de então, se passam pelo paciente, desde o âmbito extrajudicial junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, confeccionando reclamações através do espaço NIP da ANS, até o âmbito judicial, promovendo ações judiciais com pedidos liminares através de corpo jurídico próprio.

 

Verificam-se casos, de reclamações técnicas realizadas pela ANS, como sendo de lavra de pacientes analfabetos que sequer tem conhecimento de seus termos.

 

Desse modo, se verifica atuação concertada visando o direcionamento de aquisição superfaturada de materiais cirúrgicos, as expensas das operadoras de planos de saúde, que anualmente suportam milhões em prejuízos, ensejando inclusive dificuldades financeiras que acabam invariavelmente prejudicando outros beneficiários que utilizam de forma correta suas coberturas contratuais através de profissionais médicos éticos e comprometidos efetivamente com seu tratamento.

 

É importante, deixar consignado, que o modus operandi supra não representa em nenhuma hipótese a classe médica ou suas instituições, tão laboriosas e importantes para a saúde da população, representando conduta pontual de alguns, mas que, nem por isso, não deixa de ser ilegal e prejudicial, não só para as operadoras, mas, também para os próprios beneficiários que ao final são assolados com reajustes, compostos inclusive, por tais prejuízos.

 

Portanto, os beneficiários de planos de saúde devem ficar atentos com promessas pouco razoáveis de tratamentos gratuitos oferecidos por estranhos, e por sua vez, as operadoras, precisam estar atuantes com departamentos jurídicos e de auditoria médicas, aguerridos, para reverter tais condutas, tanto no âmbito ético como judicial.

 

*Fernando Machado Bianchi, sócio-fundador do Miglioli e Bianchi Advogados e especialista em Direito da Saúde

 

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Fraudes contra planos

OPINIÃO / FERNANDO BIANCHI
03.09.2017 | 07h08

Operadoras estão sendo vítimas de uma minoria de médicos usando pacientes incautos

Muito se fala sobre o constante aumento das mensalidades de planos de saúde, assim como sobre as negativas de coberturas dos procedimentos solicitados pelos beneficiários.

 

Em uma primeira impressão se entende que as operadoras são as vilãs da relação existente com os consumidores.

 

Ocorre que tal impressão merece melhor análise.

 

Inicialmente, é importante notar que existem outros atores no cenário da prestação de serviço médicos privados, como médicos, hospitais, clínicas, laboratórios, que mesmo afetos à princípios, como o da ética e legalidade, em última análise, na qualidade de empresas privadas visam o lucro.

 

A busca por coberturas sem previsão legal e contratual, por parte de beneficiários, inclusive por meio judicial, através de decisões judiciais, pouco técnicas, calcadas em uma visão exclusivamente assistencialista, e muitas vezes contrária à própria legislação especifica que regular o mercado de planos de saúde, já há muito vem assolando as operadoras de planos de saúde, que são obrigadas a arcar custos altíssimos, que repita-se, não estavam obrigadas a cobrir, e, portanto, que não constavam previstas em seus cálculos atuariais, provocando desiquilíbrio econômico financeiro dos contratos.

 

Ocorre que atualmente as operadoras passaram a ser vítima de majoração de seus custos assistenciais indevidamente, porém sob a modalidade de fraude, praticada por uma minoria de profissionais médicos, utilizando pacientes, na maioria das vezes completamente ignorantes da situação.

 

A fraude se dá através do seguinte modus operandi:

 

A clínica ou profissional médico, estranhos a rede credenciada da operadora, localizam pacientes beneficiários de planos de saúde, que estão investigando problemas de saúde e que são reais candidatos a realização de algum procedimento cirúrgico, cuja realização demanda obrigatoriamente a utilização de próteses e materiais cirúrgicos, como por exemplo, em cirurgias de natureza: buco-maxilo, ortopédicas e neurológicas.

 

Em uma primeira impressão se entende que as operadoras são as vilãs da relação existente com os consumidores

 

O paciente é abordado, e ao alertar o médico ou clinica que tem plano de saúde e que não irá desembolsar nenhum valor de forma particular, já que planos de saúde em regra não cobrem, por exemplo, honorários médicos de profissionais não credenciados, lhe é prometido tratamento gratuito.

 

Porém a partir desse momento, extrapolando a competência médica, o médico ou clínica passam assumir integralmente a batuta administrativa das vontades do paciente.

 

Já contando, com fornecedores exclusivos de materiais cirúrgicos, e inclusive de advogados próprios, apresentam direcionada relação de materiais com especificação técnica apenas encontrada em seus fornecedores. Gestão de fornecedores: Aprenda com a ValeCred como lidar com fornecedores estratégicos Patrocinado

 

Ocorre que os preços de tais materiais nesse cenário, chegam a representar de 3 a 4 vezes os valores de materiais equivalentes em qualidade e segurança, totalmente capazes de obter o mesmo resultado.

 

E a partir de então, se passam pelo paciente, desde o âmbito extrajudicial junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, confeccionando reclamações através do espaço NIP da ANS, até o âmbito judicial, promovendo ações judiciais com pedidos liminares através de corpo jurídico próprio.

 

Verificam-se casos, de reclamações técnicas realizadas pela ANS, como sendo de lavra de pacientes analfabetos que sequer tem conhecimento de seus termos.

 

Desse modo, se verifica atuação concertada visando o direcionamento de aquisição superfaturada de materiais cirúrgicos, as expensas das operadoras de planos de saúde, que anualmente suportam milhões em prejuízos, ensejando inclusive dificuldades financeiras que acabam invariavelmente prejudicando outros beneficiários que utilizam de forma correta suas coberturas contratuais através de profissionais médicos éticos e comprometidos efetivamente com seu tratamento.

 

É importante, deixar consignado, que o modus operandi supra não representa em nenhuma hipótese a classe médica ou suas instituições, tão laboriosas e importantes para a saúde da população, representando conduta pontual de alguns, mas que, nem por isso, não deixa de ser ilegal e prejudicial, não só para as operadoras, mas, também para os próprios beneficiários que ao final são assolados com reajustes, compostos inclusive, por tais prejuízos.

 

Portanto, os beneficiários de planos de saúde devem ficar atentos com promessas pouco razoáveis de tratamentos gratuitos oferecidos por estranhos, e por sua vez, as operadoras, precisam estar atuantes com departamentos jurídicos e de auditoria médicas, aguerridos, para reverter tais condutas, tanto no âmbito ético como judicial.

FERNANDO BIANCHI é especialista em direito da saúde

 

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Cliente poderá pedir junta médica a convênio

Marcela Marcos
do Agora

O beneficiário de plano de saúde que tiver dificuldade para conseguir a cobertura de um procedimento pelo convênio, no qual há divergência médica, poderá ter mais facilidades.

Está em vigor desde sábado resolução normativa da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) que estabelece os critérios para formar uma junta médica nesses casos.

A medida poderá ser usada nos casos em que um médico da confiança do paciente –chamado de profissional assistente pela ANS– solicitar, por exemplo, uma cirurgia cardíaca para colocar um stent, um tipo de tubo que impede o entupimento das artérias, e a operadora negar a cobertura.

A junta médica poderá ser presencial, quando houver a necessidade, ou à distância.

Se a junta presencial for em outra cidade, é a operadora do plano que vai pagar o transporte e a hospedagem do paciente.

Para a diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Karla Santa Cruz Coelho, espera-se que as novas regras tornem mais claro e ágil o atendimento ao consumidor, evitando conflitos com as operadoras e reduzindo o número de ações

  • Leia esta reportagem completa na edição impressa do Agora, nas bancas nesta terça, 29 de agosto, nas bancas

 

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A fraude que provoca o aumento dos valores de planos de saúde

Muito se fala sobre o constante aumento das mensalidades de planos de saúde, assim como sobre as negativas de coberturas dos procedimentos solicitados pelos beneficiários.

Em uma primeira impressão se entende que as operadoras são as vilãs da relação existente com os consumidores.

Ocorre que tal impressão merece melhor análise.

Inicialmente, é importante notar que existem outros atores no cenário da prestação de serviço médicos privados, como médicos, hospitais, clínicas, laboratórios, que mesmo afetos à princípios, como o da ética e legalidade, em última análise, na qualidade de empresas privadas visam o lucro.

A busca por coberturas sem previsão legal e contratual, por parte de beneficiários, inclusive por meio judicial, através de decisões judiciais, pouco técnicas, calcadas em uma visão exclusivamente assistencialista, e muitas vezes contrária à própria legislação especifica que regular o mercado de planos de saúde, já há muito vem assolando as operadoras de planos de saúde, que são obrigadas a arcar custos altíssimos, que repita-se, não estavam obrigadas a cobrir, e, portanto, que não constavam previstas em seus cálculos atuariais, provocando desiquilíbrio econômico financeiro dos contratos.

O modus operandi supra não representa em nenhuma hipótese a classe médica ou suas instituições, tão laboriosas e importantes para a saúde da população, representando conduta pontual de alguns, mas que, nem por isso, não deixa de ser ilegal e prejudicial

Ocorre que atualmente as operadoras passaram a ser vítima de majoração de seus custos assistenciais indevidamente, porém sob a modalidade de fraude, praticada por uma minoria de profissionais médicos, utilizando pacientes, na maioria das vezes completamente ignorantes da situação.

A fraude se dá através do seguinte modus operandi:

A clínica ou profissional médico, estranhos a rede credenciada da operadora, localizam pacientes beneficiários de planos de saúde, que estão investigando problemas de saúde e que são reais candidatos a realização de algum procedimento cirúrgico, cuja realização demanda obrigatoriamente a utilização de próteses e materiais cirúrgicos, como por exemplo, em cirurgias de natureza: buco-maxilo, ortopédicas e neurológicas.

O paciente é abordado, e ao alertar o médico ou clinica que tem plano de saúde e que não irá desembolsar nenhum valor de forma particular, já que planos de saúde em regra não cobrem, por exemplo, honorários médicos de profissionais não credenciados, lhe é prometido tratamento gratuito.

Porém a partir desse momento, extrapolando a competência médica, o médico ou clínica passam assumir integralmente a batuta administrativa das vontades do paciente.

Já contando, com fornecedores exclusivos de materiais cirúrgicos, e inclusive de advogados próprios, apresentam direcionada relação de materiais com especificação técnica apenas encontrada em seus fornecedores.

Ocorre que os preços de tais materiais nesse cenário, chegam a representar de 3 a 4 vezes os valores de materiais equivalentes em qualidade e segurança, totalmente capazes de obter o mesmo resultado.

E a partir de então, se passam pelo paciente, desde o âmbito extrajudicial junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, confeccionando reclamações através do espaço NIP da ANS, até o âmbito judicial, promovendo ações judiciais com pedidos liminares através de corpo jurídico próprio.

Verificam-se casos, de reclamações técnicas realizadas pela ANS, como sendo de lavra de pacientes analfabetos que sequer tem conhecimento de seus termos.

Desse modo, se verifica atuação concertada visando o direcionamento de aquisição superfaturada de materiais cirúrgicos, as expensas das operadoras de planos de saúde, que anualmente suportam milhões em prejuízos, ensejando inclusive dificuldades financeiras que acabam invariavelmente prejudicando outros beneficiários que utilizam de forma correta suas coberturas contratuais através de profissionais médicos éticos e comprometidos efetivamente com seu tratamento.

É importante, deixar consignado, que o modus operandi supra não representa em nenhuma hipótese a classe médica ou suas instituições, tão laboriosas e importantes para a saúde da população, representando conduta pontual de alguns, mas que, nem por isso, não deixa de ser ilegal e prejudicial, não só para as operadoras, mas, também para os próprios beneficiários que ao final são assolados com reajustes, compostos inclusive, por tais prejuízos.

 

Portanto, os beneficiários de planos de saúde devem ficar atentos com promessas pouco razoáveis de tratamentos gratuitos oferecidos por estranhos, e por sua vez, as operadoras, precisam estar atuantes com departamentos jurídicos e de auditoria médicas, aguerridos, para reverter tais condutas, tanto no âmbito ético como judicial.

 

Fernando Machado Bianchi é sócio-fundador do Miglioli e Bianchi Advogados e especialista em Direito da Saúde

 

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A fraude que provoca o aumento dos valores de planos de saúde

 27 Agosto 2017 13:08

 

Por Fernando Machado Bianchi, sócio-fundador do Miglioli e Bianchi Advogados e especialista em Direito da Saúde

 

Muito se fala sobre o constante aumento das mensalidades de planos de saúde, assim como sobre as negativas de coberturas dos procedimentos solicitados pelos beneficiários.

Em uma primeira impressão se entende que as operadoras são as vilãs da relação existente com os consumidores.

Ocorre que tal impressão merece melhor análise.

Inicialmente, é importante notar que existem outros atores no cenário da prestação de serviço médicos privados, como médicos, hospitais, clínicas, laboratórios, que mesmo afetos à princípios, como o da ética e legalidade, em última análise, na qualidade de empresas privadas visam o lucro.

A busca por coberturas sem previsão legal e contratual, por parte de beneficiários, inclusive por meio judicial, através de decisões judiciais, pouco técnicas, calcadas em uma visão exclusivamente assistencialista, e muitas vezes contrária à própria legislação especifica que regular o mercado de planos de saúde, já há muito vem assolando as operadoras de planos de saúde, que são obrigadas a arcar custos altíssimos, que repita-se, não estavam obrigadas a cobrir, e, portanto, que não constavam previstas em seus cálculos atuariais, provocando desiquilíbrio econômico financeiro dos contratos.

Ocorre que atualmente as operadoras passaram a ser vítima de majoração de seus custos assistenciais indevidamente, porém sob a modalidade de fraude, praticada por uma minoria de profissionais médicos, utilizando pacientes, na maioria das vezes completamente ignorantes da situação.

A fraude se dá através do seguinte modus operandi:

A clínica ou profissional médico, estranhos a rede credenciada da operadora, localizam pacientes beneficiários de planos de saúde, que estão investigando problemas de saúde e que são reais candidatos a realização de algum procedimento cirúrgico, cuja realização demanda obrigatoriamente a utilização de próteses e materiais cirúrgicos, como por exemplo, em cirurgias de natureza: buco-maxilo, ortopédicas e neurológicas.

O paciente é abordado, e ao alertar o médico ou clinica que tem plano de saúde e que não irá desembolsar nenhum valor de forma particular, já que planos de saúde em regra não cobrem, por exemplo, honorários médicos de profissionais não credenciados, lhe é prometido tratamento gratuito.

Porém a partir desse momento, extrapolando a competência médica, o médico ou clínica passam assumir integralmente a batuta administrativa das vontades do paciente.

Já contando, com fornecedores exclusivos de materiais cirúrgicos, e inclusive de advogados próprios, apresentam direcionada relação de materiais com especificação técnica apenas encontrada em seus fornecedores.

Ocorre que os preços de tais materiais nesse cenário, chegam a representar de 3 a 4 vezes os valores de materiais equivalentes em qualidade e segurança, totalmente capazes de obter o mesmo resultado.

E a partir de então, se passam pelo paciente, desde o âmbito extrajudicial junto a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, confeccionando reclamações através do espaço NIP da ANS, até o âmbito judicial, promovendo ações judiciais com pedidos liminares através de corpo jurídico próprio.

Verificam-se casos, de reclamações técnicas realizadas pela ANS, como sendo de lavra de pacientes analfabetos que sequer tem conhecimento de seus termos.

Desse modo, se verifica atuação concertada visando o direcionamento de aquisição superfaturada de materiais cirúrgicos, as expensas das operadoras de planos de saúde, que anualmente suportam milhões em prejuízos, ensejando inclusive dificuldades financeiras que acabam invariavelmente prejudicando outros beneficiários que utilizam de forma correta suas coberturas contratuais através de profissionais médicos éticos e comprometidos efetivamente com seu tratamento.

É importante, deixar consignado, que o modus operandi supra não representa em nenhuma hipótese a classe médica ou suas instituições, tão laboriosas e importantes para a saúde da população, representando conduta pontual de alguns, mas que, nem por isso, não deixa de ser ilegal e prejudicial, não só para as operadoras, mas, também para os próprios beneficiários que ao final são assolados com reajustes, compostos inclusive, por tais prejuízos.

Portanto, os beneficiários de planos de saúde devem ficar atentos com promessas pouco razoáveis de tratamentos gratuitos oferecidos por estranhos, e por sua vez, as operadoras, precisam estar atuantes com departamentos jurídicos e de auditoria médicas, aguerridos, para reverter tais condutas, tanto no âmbito ético como judicial

 

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