Haverá amanhã para as Operadoras de Plano de Saúde de pequeno e médio portes?

Fernando Bianchi é sócio do Miglioli e Bianchi Advogados, especializado em Direito da Saúde Suplementar e membro da Comissão de Estudos de Planos de Saúde da OAB/SP

Após pouco mais de 20 anos da criação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (Lei nº 9.961/00), o segmento de saúde suplementar passa por um momento delicado.

Alguns motivos podem justificar esse momento atual, como a crescente e quase intolerável quantidade de exigências técnicas e econômicas impostas pela ANS para manutenção das atividades das operadoras, e as predatórias operações societárias de aquisições empresariais levadas a efeito por grupos dotados de grande poderio financeiro

Independentemente dos motivos que levaram ao cenário atual, a pergunta do momento é: haverá amanhã para as operadoras de pequeno e médico porte?

A verticalização assistencial, decorrente da aquisição de um grande número de aparelhos hospitalares por parte de algumas operadoras, despertou o interesse das “grandes” em cuidar de um nicho de mercado em que atuavam apenas as operadoras de pequeno e médio porte.

A concentração de mercado nas mãos de um número cada vez menor de operadoras já é uma realidade no segmento.

Por outro lado, a concentração de aparelhos hospitalares em poucos grupos empresariais também é um importante problema para as operadoras que não possuem rede própria.

Em verdade, para aqueles que acompanharam a edição da Lei n. 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde, e suas motivações, seria possível notar que esse novo mercado está conseguindo o que os órgãos oficiais de regulação não conseguiram desde a edição da lei de planos de saúde, ou seja, reduzir o número de operadoras registradas na ANS.

Por tal razão, o delicado momento do mercado impõe modernização e o aperfeiçoamento das operadoras, tanto para blindá-las dos novos desafios, quanto para torná-las aptas a operações societárias mais rentáveis para seus sócios.

O saneamento prévio de contingências judiciais e administrativas enseja melhores condições para as operadoras pretendentes as operações de M&A, pois ensejam avaliação adequada da empresa, a redução do tempo de due diligence, assim como do contingenciamento, diminuindo a retenção de parte do preço normalmente vinculada a contas de garantia. O cuidado na análise dos contratos, através da inserção de cláusulas protetivas nos instrumentos jurídicos que viabilizam as operações também é vital.

Já para as operadoras que pretendem se manter no mercado, é imperiosa a instituição de ações de prevenção, mitigação de problemas, gerenciamento de crise e estratégias para o futuro, objetivando sua proteção para garantir sua perenidade.

Haverá amanhã para as Operadoras de Plano de Saúde de Pequeno e Médio Porte?

Fernando Bianchi, sócio do Miglioli e Bianchi Advogados, especializado em Direito da Saúde Suplementar e membro da Comissão de Estudos de Planos de Saúde da OAB/SP

Após pouco mais de 20 anos da criação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (Lei nº 9.961/00), o segmento de saúde suplementar passa por um momento delicado.

Alguns motivos podem justificar esse momento atual, como a crescente e quase intolerável quantidade de exigências técnicas e econômicas impostas pela ANS para manutenção das atividades das operadoras, e as predatórias operações societárias de aquisições empresariais levadas a efeito por grupos dotados de grande poderio financeiro

Independentemente dos motivos que levaram ao cenário atual, a pergunta do momento é: haverá amanhã para as operadoras de pequeno e médico porte?

A verticalização assistencial, decorrente da aquisição de um grande número de aparelhos hospitalares por parte de algumas operadoras, despertou o interesse das “grandes” em cuidar de um nicho de mercado em que atuavam apenas as operadoras de pequeno e médio porte.

A concentração de mercado nas mãos de um número cada vez menor de operadoras já é uma realidade no segmento.

Por outro lado, a concentração de aparelhos hospitalares em poucos grupos empresariais também é um importante problema para as operadoras que não possuem rede própria.

Leia no Saúde Business aqui.

Risco de contingência dos processos administrativos instaurados pela Agência Nacional de Transportes Terrestres

O presente artigo discorre sobre o risco de contingência dos processos administrativos instaurados pela Agência Nacional de Transportes Terrestres.

Fonte: Luis Henrique Borrozzino

Ao longo dos últimos anos, atuando no seguimento de direito regulatório perante as Agências Reguladoras, observamos o grave problema que demandas administrativas têm causado em grandes estruturas empresariais, por vezes, ganhando protagonismo em relação ao próprio contencioso judicial.

Inobstante tal fato, constatamos ainda que inúmeras empresas se dão conta dos processos administrativos apenas em fases avançadas, ou seja, quando da imposição das penalidades ou até mesmo em casos extremos, ao receber as citações e intimações das execuções fiscais decorrentes, onde as defesas, embora ainda cabíveis, ficam significativamente comprometidas, sem contar os dissabores oriundos de penhora de contas correntes e outras formas de constrição que prejudicam e atrapalham a vida das empresas.

Longe de ser um descaso por parte das empresas, essa relativização dos processos administrativos decorre principalmente do aparente caráter inofensivo e silencioso que tais feitos parecem ter.

Isso, porque como elucidado, sem notarem, diversas empresas passam a desenvolver um passivo administrativo muitas vezes igual ou superior ao judicial que pode comprometer sua atuação e viabilidade no mercado.

Daí o porquê a necessidade de se precaverem e, sobretudo, estarem bem representadas desde o início dos processos administrativos, cujos procedimentos e trâmites vêm sendo diariamente aprimorados pelas agências e órgãos reguladores.

É o que destacamos da Agência Nacional de Transportes Terrestres (ANTT) que, no início do mês de junho/19, divulgou a implantação de 38 (trinta e oito) novos serviços digitais em sua página eletrônica, com o objetivo de desburocratizar, dar maior agilidade aos serviços prestados e, evidentemente, tornar mais célere os processos administrativos instaurados.

Aliás, nesse sentido, a própria Agência diz que, “em fevereiro de 2019, a ANTT já atingiu a marca de mais de 960.000 processos instruídos em meio totalmente digital.”

Diante deste cenário cada vez mais célere e rigoroso para as empresas do ramo de transporte, vislumbramos a necessidade de uma atuação firme e precisa nos processos administrativos para evitar eventuais sanções ou penalidades previstas nas legislações aplicáveis à ANTT, como as abaixo discriminadas:

(i) Lei 10.233/2001[1] que “Dispõe sobre a reestruturação dos transportes aquaviário e terrestre, cria o Conselho Nacional de Integração de Políticas de Transporte, a Agência Nacional de Transportes Terrestres, a Agência Nacional de Transportes Aquaviários e o Departamento Nacional de Infra-Estrutura de Transportes, e dá outras providências”;

(ii) Lei 13.703/2018[2] que “Institui a Política Nacional de Pisos Mínimos do Transporte Rodoviário de Cargas” e suas respectivas Resoluções nºs 5.820/2018 e 5.833/2018.

Nesse sentido, atualmente, a ANTT vem chamando bastante a atenção por autuar inúmeras empresas por suposta contratação de serviço de transporte rodoviário de carga abaixo do piso mínimo estabelecido, com a imposição de multas.

Contudo, essa questão é extremamente controversa e está longe de ser pacificada, devendo, pois, as empresas de transporte de cargas estarem dispostas e, especialmente preparadas juridicamente para discutir nos âmbitos administrativos e judiciais todos esses pontos.

…………………………..

[1] “art. 78-A.  A infração a esta Lei e o descumprimento dos deveres estabelecidos no contrato de concessão, no termo de permissão e na autorização sujeitará o responsável às seguintes sanções, aplicáveis pela ANTT e pela ANTAQ, sem prejuízo das de natureza civil e penal:

I – advertência;

II – multa;

III – suspensão

IV – cassação;

V – declaração de inidoneidade.

VI – perdimento do veículo.” 

[1] “art. 5º (…)

§ 4º Os pisos mínimos definidos na norma a que se refere o caput deste artigo têm natureza vinculativa e sua não observância, a partir do dia 20 de julho de 2018, sujeitará o infrator a indenizar o transportador em valor equivalente a 2 (duas) vezes a diferença entre o valor pago e o que seria devido, sendo anistiadas as indenizações decorrentes de infrações ocorridas entre 30 de maio de 2018 e 19 de julho de 2018.

[1] “art. 78-A.  A infração a esta Lei e o descumprimento dos deveres estabelecidos no contrato de concessão, no termo de permissão e na autorização sujeitará o responsável às seguintes sanções, aplicáveis pela ANTT e pela ANTAQ, sem prejuízo das de natureza civil e penal:

I – advertência;

II – multa;

III – suspensão

IV – cassação;

V – declaração de inidoneidade.

VI – perdimento do veículo.” 

[2] “art. 5º (…)

§ 4º Os pisos mínimos definidos na norma a que se refere o caput deste artigo têm natureza vinculativa e sua não observância, a partir do dia 20 de julho de 2018, sujeitará o infrator a indenizar o transportador em valor equivalente a 2 (duas) vezes a diferença entre o valor pago e o que seria devido, sendo anistiadas as indenizações decorrentes de infrações ocorridas entre 30 de maio de 2018 e 19 de julho de 2018.

Autor: Luis Henrique Borrozzino é sócio do Miglioli e Bianchi Advogados.

Leia no Jornal Jurid aqui

Risco de contingência dos processos administrativos instaurados pela Agência Nacional de Transportes Terrestres

Luis Henrique Borrozzino, sócio do Miglioli e Bianchi Advogados

Ao longo dos últimos anos, atuando no seguimento de direito regulatório perante as Agências Reguladoras, observamos o grave problema que demandas administrativas têm causado em grandes estruturas empresariais, por vezes, ganhando protagonismo em relação ao próprio contencioso judicial.

Inobstante tal fato, constatamos ainda que inúmeras empresas se dão conta dos processos administrativos apenas em fases avançadas, ou seja, quando da imposição das penalidades ou até mesmo em casos extremos, ao receber as citações e intimações das execuções fiscais decorrentes, onde as defesas, embora ainda cabíveis, ficam significativamente comprometidas, sem contar os dissabores oriundos de penhora de contas correntes e outras formas de constrição que prejudicam e atrapalham a vida das empresas.

Longe de ser um descaso por parte das empresas, essa relativização dos processos administrativos decorre principalmente do aparente caráter inofensivo e silencioso que tais feitos parecem ter.

Isso, porque como elucidado, sem notarem, diversas empresas passam a desenvolver um passivo administrativo muitas vezes igual ou superior ao judicial que pode comprometer sua atuação e viabilidade no mercado.

Daí o porquê a necessidade de se precaverem e, sobretudo, estarem bem representadas desde o início dos processos administrativos, cujos procedimentos e trâmites vêm sendo diariamente aprimorados pelas agências e órgãos reguladores.

É o que destacamos da Agência Nacional de Transportes Terrestres (ANTT) que, no início do mês de junho/19, divulgou a implantação de 38 (trinta e oito) novos serviços digitais em sua página eletrônica, com o objetivo de desburocratizar, dar maior agilidade aos serviços prestados e, evidentemente, tornar mais célere os processos administrativos instaurados.

Aliás, nesse sentido, a própria Agência diz que, “em fevereiro de 2019, a ANTT já atingiu a marca de mais de 960.000 processos instruídos em meio totalmente digital.”

Diante deste cenário cada vez mais célere e rigoroso para as empresas do ramo de transporte, vislumbramos a necessidade de uma atuação firme e precisa nos processos administrativos para evitar eventuais sanções ou penalidades previstas nas legislações aplicáveis à ANTT, como as abaixo discriminadas:

(i) Lei 10.233/2001[1] que “Dispõe sobre a reestruturação dos transportes aquaviário e terrestre, cria o Conselho Nacional de Integração de Políticas de Transporte, a Agência Nacional de Transportes Terrestres, a Agência Nacional de Transportes Aquaviários e o Departamento Nacional de Infra-Estrutura de Transportes, e dá outras providências”;

(ii) Lei 13.703/2018[2] que “Institui a Política Nacional de Pisos Mínimos do Transporte Rodoviário de Cargas” e suas respectivas Resoluções nºs 5.820/2018 e 5.833/2018.

Nesse sentido, atualmente, a ANTT vem chamando bastante a atenção por autuar inúmeras empresas por suposta contratação de serviço de transporte rodoviário de carga abaixo do piso mínimo estabelecido, com a imposição de multas.

Contudo, essa questão é extremamente controversa e está longe de ser pacificada, devendo, pois, as empresas de transporte de cargas estarem dispostas e, especialmente preparadas juridicamente para discutir nos âmbitos administrativos e judiciais todos esses pontos.


NOTAS

[1] “art. 78-A.  A infração a esta Lei e o descumprimento dos deveres estabelecidos no contrato de concessão, no termo de permissão e na autorização sujeitará o responsável às seguintes sanções, aplicáveis pela ANTT e pela ANTAQ, sem prejuízo das de natureza civil e penal:

I – advertência;

II – multa;

III – suspensão

IV – cassação;

V – declaração de inidoneidade.

VI – perdimento do veículo.” 

[2] “art. 5º (…)

§ 4º Os pisos mínimos definidos na norma a que se refere o caput deste artigo têm natureza vinculativa e sua não observância, a partir do dia 20 de julho de 2018, sujeitará o infrator a indenizar o transportador em valor equivalente a 2 (duas) vezes a diferença entre o valor pago e o que seria devido, sendo anistiadas as indenizações decorrentes de infrações ocorridas entre 30 de maio de 2018 e 19 de julho de 2018.

Leia no Jus Navigandi aqui

Novas regras de portabilidade

O presente artigo discorre sobre as novas regras de portabilidade dos planos de saúde.

Fernando Bianchi e Leandro Pretini de Aquino Lemes

As alterações propostas proporcionam a transição de beneficiários entre as operadoras, com regras mais claras e objetivas, o que por consequência aumentará a concorrência no setor e a melhora da proteção do direito do beneficiário em manter seu plano de saúde privado.

Entra em vigor no dia 3/6/19, a resolução normativa 438/18/ANS que tratada nova portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde

Os novos requisitos para ter direito à portabilidade, são:

– Manter o vínculo ativo com o plano atual.

– Estar adimplente junto à operadora.

– Ter cumprido o prazo de permanência exigido no plano, dentre os quais:

1ª Portabilidade – mínimo de dois anos no plano de origem (três anos se tiver cumprido cobertura parcial temporária).

2ª Portabilidade – para portabilidades seguintes, mínimo de um ano de permanência no plano de origem ou mínimo de dois anos se o beneficiário mudar para um plano com coberturas não previstas no plano de origem.

O plano de destino deve ter faixa de preço igual ou inferior ao plano de origem, com exceção dos casos de portabilidade especial, planos empresariais e pós-pagamentos.

Para melhor visualização segue esquema comparativo sobre as principais mudanças:

Regras atuais
Novas Regras (válidas a partir de junho/2019)
Podiam fazer portabilidade apenas beneficiários de planos de individuais/familiares e coletivos por adesão.
Passa a incluir também os beneficiários de planos coletivos empresariais.
A troca só podia ocorrer nos 4 meses contados a partir do aniversário do contrato.
Fim da janela para a realização da portabilidade.
Exigência de compatibilidade por tipo de cobertura.
Permissão de mudança para plano com tipo de cobertura maior que o de origem, sem cumprir carência para as coberturas já previstas no plano anterior.
Era necessário imprimir o relatório de compatibilidade para solicitar a portabilidade à operadora.
O protocolo é enviado de forma eletrônica, através do novo Guia ANS de Planos de Saúde. Impressão é opcional.

Outra importante novidade é o fim da janela para a realização da portabilidade de carências. Agora, a portabilidade poderá ser requerido pelo beneficiário a qualquer tempo, desde que haja o cumprimento do prazo mínimo de permanência exigido no plano de origem. Antes, havia um período limitado a 4 meses no ano para o exercício da portabilidade, contados da data de aniversário do contrato.

Também não será mais exigida compatibilidade de cobertura entre o plano de origem e o plano de destino. Por exemplo, o beneficiário que possui um plano ambulatorial poderá fazer portabilidade para um plano ambulatorial + hospitalar. A exigência que se mantém é a de compatibilidade de preços (valor da mensalidade). Como a delimitação de cobertura poderia restringir o acesso do beneficiário, uma vez que as operadoras não são obrigadas a comercializar plano com todos os tipos de segmentação e cobertura, a ANS extinguiu esse item. Será necessário, porém, o cumprimento das carências previstas na lei 9.656 para as coberturas que o beneficiário não possuía anteriormente.

Os prazos de permanência para a realização da portabilidade continuam os mesmos. 

Quanto aos prazos, passa a ser exigidos mínimo de dois anos de permanência no plano de origem para solicitar a primeira portabilidade e mínimo de um ano para a realização de novas portabilidades. 

As exceções ocorrem em duas situações: se o beneficiário tiver cumprido cobertura parcial temporária, o prazo mínimo para a primeira portabilidade será de três anos; e se o beneficiário mudar para um plano com coberturas não previstas no plano de origem, o prazo mínimo será de dois anos.

Outra mudança importante, é da que o beneficiário que teve seu contrato coletivo rescindido passa a poder fazer a portabilidade para outro plano de sua escolha. A portabilidade de carências nesses casos poderá ser exercida no prazo de 60 dias, a contar da data da ciência pelo beneficiário da extinção do seu vínculo com a operadora.

Mudaram também as regras para exercício da portabilidade especial, medida adotada pela ANS para que beneficiários de operadoras em liquidação ou com graves anomalias econômico-administrativas e/ou assistenciais possam trocar de plano. 

Antes, somente a portabilidade extraordinária permitia a mudança de plano sem cumprimento de compatibilidade de preços, fator que cai com a nova normativa. Assim, na decretação da portabilidade especial não será exigida compatibilidade de preço aos beneficiários.

Quanto aos planos de pós pagamento, não será mais exigida compatibilidade de preço – modalidade exclusiva dos planos coletivos onde a quitação dos custos é feita após a utilização do serviço –, uma vez que o custo desse produto não é fixo.

Para melhor entendimento, segue esquema dos requisitos que devem ser cumpridos na portabilidade entre os tipos de planos de saúde:

De plano coletivo empresarial para:
De plano coletivo por adesão para:
De plano individual para:
Plano individual: Mensalidade na mesma faixa de preço ou inferior à do plano de origem.
Plano coletivo empresarial: Mensalidade na mesma faixa de preço ou inferior à do plano de origem + necessidade de vínculo empresarial ou empresário individual.
Plano coletivo empresarial: Mensalidade na mesma faixa de preço ou inferior + necessidade de vínculo empresarial ou empresário individual.
Plano coletivo por adesão:Mensalidade na mesma faixa de preço ou inferior à do plano de origem + necessidade de vínculo setorial ou classista.
Plano individual: Mensalidade na mesma faixa de preço ou inferior à do plano de origem.
Plano coletivo por adesão: Mensalidade na mesma faixa de preço + necessidade de vínculo setorial ou classista.
Outro pano coletivo empresarial: Necessidade de vínculo empresarial ou estatuário ou que beneficiário seja empresário individual.
Outro plano coletivo por adesão: Mensalidade na mesma faixa de preço ou inferior à do plano de origem + necessidade de vínculo setorial ou classista.
Outro plano individual: Mensalidade na mesma faixa de preço ou inferior à do plano de origem.

As alterações propostas por tal resolução proporcionam a transição de beneficiários entre as operadoras, com regras mais claras e objetivas, o que por consequência aumentará a concorrência no setor e a melhora da proteção do direito do beneficiário em manter seu plano de saúde privado.

Autores:

Fernando Bianchi é membro das comissões de Direito Médico e de Planos de Saúde OAB/SP e especialista em Direito Médico e de Planos de Saúde, sócio do Miglioli e Bianchi Advogados.

Leandro Pretini de Aquino Lemes é especializado em regulação ANS e advogado do Miglioli e Bianchi Advogados.

Leia no Jornal Jurid aqui

Limitação de coberturas médicas – legal ou ilegal?

Fernando Machado Bianchi

O presente artigo discorre sobre a limitação de coberturas médicas.Atualmente, os Hospitais Privados e Operadoras de Planos de Saúde, vem sofrendo graves golpes na capacidade de manutenção de seus serviços de saúde privada.

Basta notar por exemplo, os últimos dados publicados pela Confederação Nacional de Saúde, analisando o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES, entre os meses de janeiro de 2010 a janeiro de 2019, para notar que 2.127, hospitais privados foram fechados no Brasil, representando uma redução na rede de 11%

As causas decorrem de diferentes naturezas, como: “excesso de carga tributária”, “retração do setor de planos de saúde”, “retração da economia do país”, “aumento dos custos operacionais”, dentre outros.

O mesmo se diga em relação as operadoras de planos de saúde, especialmente, aquelas de pequeno e médio porte, que por um lado vem sendo encerradas em razão de uma enorme e desproporcional carga de exigências operacionais e financeiras por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e, por outro, extintas, pela atual tendência de concentração de mercado, representado pela aquisição predadora de grandes grupos empresariais.

Ocorre que tal situação é agravada quando tais empresas privadas de saúde são obrigadas seja no âmbito judicial ou administrativo, a cumprirem obrigações que não possuem ou para qual, não foram contratadas, tudo à luz do direito à saúde.

Tal premissa enseja importante análise, pois as coberturas de serviços médicos podem sofrer limitações ou devem ser concedidas de forma ilimitada?

A resposta de tal questionamento, ao nosso ver, pode ser obtida a partir da análise da previsão constitucional do direito da saúde e a respectiva responsabilidade pública no setor.

Em primeiro lugar, é importante lembrar que o artigo 198 da CF, estabelece o atendimento integral quanto a proteção social sanitária.

Já o tratamento e cura da pessoa doente se constitui o principal direito da pessoa humana, que em verdade representa direito à vida, conforme artigo 3º. da Declaração Universal de Direitos Humanos. Portanto, o direito à vida se coloca à frente de todos os outros direitos.

Ocorre que não obstante tais premissas, o parágrafo 5º. do artigo 195 da CF, estabelece que nenhum benefício ou serviço da seguridade social poderá ser criado, majorado ou estendido sem a correspondente fonte de custeio total.

Por outro lado, qualquer direito, por mais relevante que seja está sujeito a limitações contingenciais que são próprias do Estado Democrático de Direito.

Como exemplo podemos citar o recurso repetitivo do STJ n. 990 que reconheceu a impossibilidade de utilização de recursos públicos em tratamentos experimentais na área da saúde, requerido por particular, assim como impôs limitação e requisitos para fornecimento de medicação importada.

Nesse sentido, importante invocar a regra de ouro sobre a seguridade social, que está calcada em dois pilares, quais sejam, seletividade e distributividade das prestações, que em outras palavras, representa o conceito de que não é viável, por absoluta impossibilidade material que todas as pessoas tenham acesso a todos os tratamentos e medicações possíveis.

Portanto, se verifica que se o próprio estado que tem dever constitucional de prestação de saúde ilimitada, tem limitações na respectiva operacionalização da prestação, inclusive reconhecida pelo judiciário, o mesmo deve ser aplicado em relação as empresas privadas de assistência à saúde.

Isso porque, o artigo 197 da Constituição Federal afirma que “são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”.

Somente os serviços de saúde, ainda que outros também tenham grande importância, tem a qualificação de relevância pública.

A prestação de saúde privada também está inserida na relevância pública.

Logo, de igual modo, os órgãos reguladores e o judiciário também precisam enxergar a legalidade de limitações a prestação da saúde privada, que deve ser interpretada por analogia aos direitos sociais, ou seja, de acordo com o caso concreto e sob a perspectiva de que o mesmo direito possa vir a ser concedido a todo conjunto protegido.

Alias esse é o conceito de isonomia no SUS, nas palavras do Prof. Wagner Balera, que ensina “É a isonomia entre os integrantes do SUS – vale dizer, toda a comunidade protegida – que será afetada se e quando a prudência não presidir os julgados que concedem prestações singulares sem se deterem na perspectiva do todo”

Logo, quando é imposta obrigação de prestação a determinado paciente não prevista, tal fato importa risco a determinada coletividade, que pode ficar sem a prestação que de fato tem direito.

Portanto, a não observância de limites na prestação de serviços de saúde privada, com a imposição de obrigações exageradas pelos órgãos reguladores e pelo judiciário, representa importante risco a serviços de alta relevância pública realizado por milhares de empresas médicas privadas.

Autor: Fernando Machado Bianchi é advogado especializado em Direito da Saúde e sócio do Miglioli e Bianchi Advogados, e membro das Comissões de Direito Médico e de Planos de Saúde da OAB/SP.

Leia na Federação Brasileira de Hospitais, aqui

Limitação de coberturas médicas – legal ou ilegal?

Fernando Machado Bianchi é advogado especializado em Direito da Saúde e sócio do Miglioli e Bianchi Advogados, e membro das Comissões de Direito Médico e de Planos de Saúde da OAB/SP.

O presente artigo discorre sobre a limitação de coberturas médicas.

Atualmente, os Hospitais Privados e Operadoras de Planos de Saúde, vem sofrendo graves golpes na capacidade de manutenção de seus serviços de saúde privada.

Basta notar por exemplo, os últimos dados publicados pela Confederação Nacional de Saúde, analisando o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES, entre os meses de janeiro de 2010 a janeiro de 2019, para notar que 2.127, hospitais privados foram fechados no Brasil, representando uma redução na rede de 11%

As causas decorrem de diferentes naturezas, como: “excesso de carga tributária”, “retração do setor de planos de saúde”, “retração da economia do país”, “aumento dos custos operacionais”, dentre outros.

O mesmo se diga em relação as operadoras de planos de saúde, especialmente, aquelas de pequeno e médio porte, que por um lado vem sendo encerradas em razão de uma enorme e desproporcional carga de exigências operacionais e financeiras por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e, por outro, extintas, pela atual tendência de concentração de mercado, representado pela aquisição predadora de grandes grupos empresariais. 

Ocorre que tal situação é agravada quando tais empresas privadas de saúde são obrigadas seja no âmbito judicial ou administrativo, a cumprirem obrigações que não possuem ou para qual, não foram contratadas, tudo à luz do direito à saúde.

Tal premissa enseja importante análise, pois as coberturas de serviços médicos podem sofrer limitações ou devem ser concedidas de forma ilimitada?

A resposta de tal questionamento, ao nosso ver, pode ser obtida a partir da análise da previsão constitucional do direito da saúde e a respectiva responsabilidade pública no setor.

Em primeiro lugar, é importante lembrar que o artigo 198 da CF, estabelece o atendimento integral quanto a proteção social sanitária.

Já o tratamento e cura da pessoa doente se constitui o principal direito da pessoa humana, que em verdade representa direito à vida, conforme artigo 3º. da Declaração Universal de Direitos Humanos. Portanto, o direito à vida se coloca à frente de todos os outros direitos.

Ocorre que não obstante tais premissas, o parágrafo 5º. do artigo 195 da CF, estabelece que nenhum benefício ou serviço da seguridade social poderá ser criado, majorado ou estendido sem a correspondente fonte de custeio total.

Por outro lado, qualquer direito, por mais relevante que seja está sujeito a limitações contingenciais que são próprias do Estado Democrático de Direito.

Como exemplo podemos citar o recurso repetitivo do STJ n. 990 que reconheceu a impossibilidade de utilização de recursos públicos em tratamentos experimentais na área da saúde, requerido por particular, assim como impôs limitação e requisitos para fornecimento de medicação importada.

Nesse sentido, importante invocar a regra de ouro sobre a seguridade social, que está calcada em dois pilares, quais sejam, seletividade e distributividade das prestações, que em outras palavras, representa o conceito de que não é viável, por absoluta impossibilidade material que todas as pessoas tenham acesso a todos os tratamentos e medicações possíveis.

Portanto, se verifica que se o próprio estado que tem dever constitucional de prestação de saúde ilimitada, tem limitações na respectiva operacionalização da prestação, inclusive reconhecida pelo judiciário, o mesmo deve ser aplicado em relação as empresas privadas de assistência à saúde.

Isso porque, o artigo 197 da Constituição Federal afirma que “são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”.

Somente os serviços de saúde, ainda que outros também tenham grande importância, tem a qualificação de relevância pública.

A prestação de saúde privada também está inserida na relevância pública.

Logo, de igual modo, os órgãos reguladores e o judiciário também precisam enxergar a legalidade de limitações a prestação da saúde privada, que deve ser interpretada por analogia aos direitos sociais, ou seja, de acordo com o caso concreto e sob a perspectiva de que o mesmo direito possa vir a ser concedido a todo conjunto protegido.

Alias esse é o conceito de isonomia no SUS, nas palavras do Prof. Wagner Balera, que ensina “É a isonomia entre os integrantes do SUS – vale dizer, toda a comunidade protegida – que será afetada se e quando a prudência não presidir os julgados que concedem prestações singulares sem se deterem na perspectiva do todo”

Logo, quando é imposta obrigação de prestação a determinado paciente não prevista, tal fato importa risco a determinada coletividade, que pode ficar sem a prestação que de fato tem direito.

Portanto, a não observância de limites na prestação de serviços de saúde privada, com a imposição de obrigações exageradas pelos órgãos reguladores e pelo judiciário, representa importante risco a serviços de alta relevância pública realizado por milhares de empresas médicas privadas.

Leia no Jornal Jurid aqui

Limitação de coberturas médicas – legal ou ilegal?

Fernando Machado Bianchi, sócio de Miglioli e Bianchi Advogados, especializado em Direito da Saúde e membro das comissões de Direito Médico e de Planos de Saúde da OAB/SP.

Atualmente, os Hospitais Privados e Operadoras de Planos de Saúde, vem sofrendo graves golpes na capacidade de manutenção de seus serviços de saúde privada.

Basta notar por exemplo, os últimos dados publicados pela Confederação Nacional de Saúde, analisando o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES, entre os meses de janeiro de 2010 a janeiro de 2019, para notar que 2.127, hospitais privados foram fechados no Brasil, representando uma redução na rede de 11%

As causas decorrem de diferentes naturezas, como: “excesso de carga tributária”, “retração do setor de planos de saúde”, “retração da economia do país”, “aumento dos custos operacionais”, dentre outros.

O mesmo se diga em relação as operadoras de planos de saúde, especialmente, aquelas de pequeno e médio porte, que por um lado vem sendo encerradas em razão de uma enorme e desproporcional carga de exigências operacionais e financeiras por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e, por outro, extintas, pela atual tendência de concentração de mercado, representado pela aquisição predadora de grandes grupos empresariais. 

Ocorre que tal situação é agravada quando tais empresas privadas de saúde são obrigadas seja no âmbito judicial ou administrativo, a cumprirem obrigações que não possuem ou para qual, não foram contratadas, tudo à luz do direito à saúde.

Tal premissa enseja importante análise, pois as coberturas de serviços médicos podem sofrer limitações ou devem ser concedidas de forma ilimitada?

A resposta de tal questionamento, ao nosso ver, pode ser obtida a partir da análise da previsão constitucional do direito da saúde e a respectiva responsabilidade pública no setor.

Em primeiro lugar, é importante lembrar que o artigo 198 da CF, estabelece o atendimento integral quanto a proteção social sanitária.

Já o tratamento e cura da pessoa doente se constitui o principal direito da pessoa humana, que em verdade representa direito à vida, conforme artigo 3º. da Declaração Universal de Direitos Humanos. Portanto, o direito à vida se coloca à frente de todos os outros direitos.

Ocorre que não obstante tais premissas, o parágrafo 5º. do artigo 195 da CF, estabelece que nenhum benefício ou serviço da seguridade social poderá ser criado, majorado ou estendido sem a correspondente fonte de custeio total.

Por outro lado, qualquer direito, por mais relevante que seja está sujeito a limitações contingenciais que são próprias do Estado Democrático de Direito.

Como exemplo podemos citar o recurso repetitivo do STJ n. 990 que reconheceu a impossibilidade de utilização de recursos públicos em tratamentos experimentais na área da saúde, requerido por particular, assim como impôs limitação e requisitos para fornecimento de medicação importada.

Nesse sentido, importante invocar a regra de ouro sobre a seguridade social, que está calcada em dois pilares, quais sejam, seletividade e distributividade das prestações, que em outras palavras, representa o conceito de que não é viável, por absoluta impossibilidade material que todas as pessoas tenham acesso a todos os tratamentos e medicações possíveis.

Portanto, se verifica que se o próprio estado que tem dever constitucional de prestação de saúde ilimitada, tem limitações na respectiva operacionalização da prestação, inclusive reconhecida pelo judiciário, o mesmo deve ser aplicado em relação as empresas privadas de assistência à saúde.

Isso porque, o artigo 197 da Constituição Federal afirma que “são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”.

Somente os serviços de saúde, ainda que outros também tenham grande importância, tem a qualificação de relevância pública.

A prestação de saúde privada também está inserida na relevância pública.

Logo, de igual modo, os órgãos reguladores e o judiciário também precisam enxergar a legalidade de limitações a prestação da saúde privada, que deve ser interpretada por analogia aos direitos sociais, ou seja, de acordo com o caso concreto e sob a perspectiva de que o mesmo direito possa vir a ser concedido a todo conjunto protegido.

Alias esse é o conceito de isonomia no SUS, nas palavras do Prof. Wagner Balera, que ensina “É a isonomia entre os integrantes do SUS – vale dizer, toda a comunidade protegida – que será afetada se e quando a prudência não presidir os julgados que concedem prestações singulares sem se deterem na perspectiva do todo”

Logo, quando é imposta obrigação de prestação a determinado paciente não prevista, tal fato importa risco a determinada coletividade, que pode ficar sem a prestação que de fato tem direito.

Portanto, a não observância de limites na prestação de serviços de saúde privada, com a imposição de obrigações exageradas pelos órgãos reguladores e pelo judiciário, representa importante risco a serviços de alta relevância pública realizado por milhares de empresas médicas privadas.

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Obrigação de Compliance no Poder Público

Autor: Lucas Miglioli

O Poder Público, imbuído da necessidade de dificultar a corrupção, vem buscando meios de garantir maior transparência às licitações e aos processos administrativos, especialmente por força da Lei 12.846/13, que trata da responsabilização administrativa e civil de pessoas jurídicas pela prática de atos contra a administração pública, nacional ou estrangeira, e do Decreto nº 8.420/15, que a regulamenta.

Para tanto, estão em curso diversos projetos de incentivo à implementação de medidas de integridade (Compliance) pelas empresas que contrata, a exemplo do que se vê, há muito tempo, em outros países.

Nesse cenário, a Lei Estadual do Rio de Janeiro nº 7.753/17 foi além, não se restringindo ao mero incentivo, tornando obrigatório o Programa de Integridade às empresas que celebrarem contrato, consórcio, convênio, concessão ou parceria público-privado com a administração pública direta, indireta e fundacional do Estado do Rio de Janeiro, cujos valores superem R$ 1,5 milhão para obras e serviços de engenharia e R$ 650 mil para compras e serviços, e o prazo do contrato seja igual ou superior a 180 (cento e oitenta) dias.

De acordo com seu art. 3º, “O Programa de Integridade consiste, no âmbito de uma pessoa jurídica, no conjunto de mecanismos e procedimentos internos de integridade, auditoria e incentivo à denúncia de irregularidades e na aplicação efetiva de códigos de ética e de conduta, políticas e diretrizes com o objetivo de detectar e sanar desvios, fraudes, irregularidades e atos ilícitos praticados contra a administração pública do Estado do Rio de Janeiro. ”

Essa exigência, louvável sob o prisma do combate à corrupção, vem sendo criticada pelos impactos que pode causar no custo da contratação, sobretudo para as empresas de médio e pequeno porte que deverão se reestruturar para implementar o Programa de Integridade, até então restrito às grandes companhias, sob pena sofrer as sanções previstas na nova lei, como retenção de pagamento, exclusão do certame e suspensão do direito de contratar com a Administração Pública enquanto o programa não for implementado.

A despeito das críticas, as empresas que pretendem contratar com a administração pública direta, indireta e fundacional do Estado do Rio de Janeiro deverão se preparar para atender as exigências trazidas pela nova lei, que entra em vigor no dia 17 de novembro.

Limitação de coberturas médicas: legal ou ilegal?

Fernando Machado Bianchi

Atualmente, os hospitais privados e as operadoras de planos de saúde vêm sofrendo graves golpes na capacidade de manutenção de seus serviços de saúde privada.

Basta notar, por exemplo, os últimos dados publicados pela Confederação Nacional de Saúde, analisando o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES, entre os meses de janeiro de 2010 a janeiro de 2019, para ver que 2.127, hospitais privados foram fechados no Brasil, representando uma redução na rede de 11%

As causas decorrem de diferentes naturezas, como: “excesso de carga tributária”, “retração do setor de planos de saúde”, “retração da economia do país”, “aumento dos custos operacionais”, dentre outros.PUBLICIDADE

O mesmo se diga em relação a operadoras de planos de saúde, especialmente, àquelas de pequeno e médio porte, que, por um lado, vem sendo encerradas em razão de uma enorme e desproporcional carga de exigências operacionais e financeiras por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, e, por outro, pela atual tendência de concentração de mercado, representado pela aquisição predadora de grandes grupos empresariais.

Fernando Bianchi. FOTO: DIVULGAÇÃO

Ocorre que tal situação é agravada quando tais empresas privadas de saúde são obrigadas, seja no âmbito judicial ou administrativo, a cumprirem obrigações que não possuem ou para qual não foram contratadas, tudo à luz do direito à saúde.

Tal premissa enseja importante análise, pois as coberturas de serviços médicos podem sofrer limitações ou devem ser concedidas de forma ilimitada?

A resposta de tal questionamento, a nosso ver, pode ser obtida a partir da análise da previsão constitucional do direito da saúde e a respectiva responsabilidade pública no setor.

Em primeiro lugar, é importante lembrar que o artigo 198 da CF estabelece o atendimento integral quanto à proteção social sanitária.

Já o tratamento e cura da pessoa doente se constituem o principal direito da pessoa humana, que, em verdade, representa direito à vida, conforme artigo 3.º da Declaração Universal de Direitos Humanos. Portanto, o direito à vida se coloca à frente de todos os outros direitos.

Ocorre que, não obstante tais premissas, o parágrafo 5.º do artigo 195 da CF estabelece que nenhum benefício ou serviço da seguridade social poderá ser criado, majorado ou estendido sem a correspondente fonte de custeio total.

Por outro lado, qualquer direito, por mais relevante que seja, está sujeito a limitações contingenciais que são próprias do estado democrático de direito.

Como exemplo podemos citar o recurso repetitivo do STJ n.º 990 que reconheceu a impossibilidade de utilização de recursos públicos em tratamentos experimentais na área da saúde, requerido por particular, assim como impôs limitação e requisitos para fornecimento de medicação importada.

Nesse sentido, importante invocar a regra de ouro sobre a seguridade social, que está calcada em dois pilares, quais sejam, seletividade e distributividade das prestações, o que, em outras palavras, representa o conceito de que não é viável, por absoluta impossibilidade material, que todas as pessoas tenham acesso a todos os tratamentos e medicações possíveis.

Portanto, se verifica que, se o próprio Estado que tem dever constitucional de prestação de saúde ilimitada, tem limitações na respectiva operacionalização da prestação, inclusive reconhecida pelo Judiciário, o mesmo deve ser aplicado em relação a empresas privadas de assistência à saúde.

Isso porque o artigo 197 da Constituição Federal afirma que “são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”.

Somente os serviços de saúde, ainda que outros também tenham grande importância, tem a qualificação de relevância pública.

A prestação de saúde privada também está inserida na relevância pública.

Logo, de igual modo, os órgãos reguladores e o judiciário também precisam enxergar a legalidade de limitações à prestação da saúde privada, que deve ser interpretada por analogia aos direitos sociais, ou seja, de acordo com o caso concreto e sob a perspectiva de que o mesmo direito possa vir a ser concedido a todo conjunto protegido.

Aliás, esse é o conceito de isonomia no SUS, nas palavras do prof. Wagner Balera, que ensina: “É a isonomia entre os integrantes do SUS – vale dizer, toda a comunidade protegida – que será afetada se e quando a prudência não presidir os julgados que concedem prestações singulares sem se deterem na perspectiva do todo”.

Logo, quando é imposta obrigação de prestação a determinado paciente não prevista, tal fato importa risco a determinada coletividade, que pode ficar sem a prestação a que de fato tem direito.

Portanto, a não observância de limites na prestação de serviços de saúde privada, com a imposição de obrigações exageradas pelos órgãos reguladores e pelo judiciário, representa importante risco a serviços de alta relevância pública realizado por milhares de empresas médicas privadas.

*Fernando Machado Bianchi, advogado especializado em Direito da Saúde e sócio do Miglioli e Bianchi Advogados, e membro das Comissões de Direito Médico e de Planos de Saúde da OAB/SP

Leia no Blog do Fausto Macedo, do Estadão, aqui